Keperawatan: PEMFIS

PEMERIKSAAN FISIK

A. PENGERTIAN

Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan terhadap keadaan fisik klien. Sedangkan yang dimaksud dengan pemeriksaan fisik head to toe adalah pemeriksaan terhadap keadaan fisik klien yang dilakukan mulai dari kepala sampai ke kaki.

B. TUJUAN

Tujuan perawat melakukan pemeriksaan fisik yaitu untuk mendapatkan data yang akurat tentang kondisi kesehatan klien.

C. LINGKUP PEMERIKSAAN FISIK

Dalam melakukan pemeriksaan fisik kepada klien secara head to toe, langkah-langkah yang harus ditempuh yaitu :

1. Menilai keadaan umum klien

Perawat menilai tiga katagori keadaan umum klien dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Baik

b. Lemah

c. Buruk (tidak baik)

2. Pemeriksaan sistematik head to toe

a. Pengkajian kulit, rambut dan kuku.

- Kulit

Kulit merupakan sistem tubuh yang paling besar. Kulit terdiri dari tiga bagian yaitu bagian luar (epidermis), bagian tengah (dermis) danbagian dalam (lapisan lemak subkutan) atau disebut juga hipodermis.

Secara umum kulit befungsi untuk melindungi jaringan dibawahnya, sebagai persepsi sensori, pengatur suhu tubuh, sintesa vitamin dan sebagai tempat pengeluaran sekresi keringat.

- Beberapa organ tambahan yang terdapat pada kulit yaitu rambut, kuku, kelenjar sebasea, kelenjar keringat (kelenjar apokrin dan kelenjar endokrin).

- Cara mengkaji kulit, rambut dan kuku

v Metode yang digunakan yaitu inspeksi dan palpasi.

v Inspeksi kulit mengenai warna, adanya edema, adanya lesi, jaringan parut.

v Apakah kulit berwarna kebiruan (sianosis), kemerahan, kuning(ikterik), hitam (penumpukan ureum/uremic frost), warna berkurang (albino).

v Apakah terdapat :

Makula (perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, kurangdari 1 cm).

Papula (Menonjol, batas jelas, elevasi kulit yang padat, kurang dari0,5 cm).

Nodula (Tonjolan padat berbatas tegas, lebih besar daripadapapula,0,5-2cm).

Tumor (Tonjolan padat seperti nodula, lebih besar ukurannya).

Vesikula (Papula dengan cairan serosa didalamnya).

Pustula (Papula dengan cairan pus didalamnya).

Ulkus (Luka yang menembus epidermis sampai korium, biasanya disertai nekrosis jaringan, bervariasi dalam bentuk dan dalamnya luka).

Atrofi (Menipisnya kulit karena berkurangnya satu atau lebih lapisan kulit, kulit tampak pucat dan elastisitas berkurang).

v Palpasi kulit untuk mengetahui suhu kulit, textur kulit (halus, kasar), turgor kulit.

- Inspeki dan palpasi Rambut

v Inspeksi warna, jumlah, distribusi dan textur rambut.

v Apakah rambut rontok, mudah dicabut atau tidak, terdapat kutu rambut (Pediculosis H. Capitis) atau tidak.

- Inspeksi dan palpasi kuku

v Catat mengenai warna, bentuk dan lesi pada kuku.

v Apakah bentuk kuku normal, Klubbing Finger, Beau's Line, Koilonychia, Splinter Hemorrhages atau Paronychia.

v Kaji CRT (Capillary Refilling Time), normalnya kurang dari 2 detik.

b. Pengkajian Kepala

- Pada bagian kepala terdapat organ-organ yang sangat penting seperti mata, hidung, mulut dan telinga.

- Oleh karena itu pada saat mengkaji kepala maka organ-organ tersebut dikaji.

- Cara mengkaji :

§ Atur posisi klien.

§ Buka kacamata (jika klien menggunakan kacamata).

§ Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak dan kebersihan kepala.

§ Ketidaksimetrisan muka merupakan tanda adanya kelumpuhan / parese saraf ketujuh.

§ Apakah terdapat ketombe.

§ Palpasi daerah kepala, apakah terdapat massa, pembengkakan, nyeri tekan.

§ Palpasi daerah dahi, terdapat edema atau tidak.

MATA

§ Tujuan pengkajian mata adalah untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata.

§ Pada saat mengkaji daerah mata terlebih dahulu atur pencahayaan.

§ Perawat berdiri / duduk dihadapan krien, jika memungkinkan.

§ Bandingkan antara mata kanan dan mata kiri.

Aspek yang dikaji

§ Inspeksi letak bola mata, pergerakan mata.

§ Inspeksi palpebra, terdapat ederna atau tidak, terdapat blepharitis / hordeolum, apakah terdapat Ptosis (kelopak mata yang selalu tertutup atau tidak mampu membuka) atau Lagophthalmus (kelopak mata yang tidak bisa menutup rapat/terus terbuka)

§ Amati konjungtiva, apakah terdapat kemerahan, anemis/tidak anemis.

§ Amati sclera, apakah ikterik/tidak. Dengan cara 2 jari menarik palpebra, klien melihat ke bawah.

§ Inspeksi gerakan bola mata kesegala arah

§ Periksa TIO (Tekanan Intra okuler). caranya : Gunakan 2 jari telunjuk untuk menekan daerah bola mata dengan kelopak mata atas dalam posisi tertutup. Bandingkan tekanan antara mata kanan dan mata kiri.

PUPIL DAN REFLEKS CAHAYA

§ Dalam keadaan normal, pupil berbentuk bulat, isokor, diameternya kira-kira 3 mm.

§ Gunakan penlight untuk menyinari pupil maka pupil akan mengecil

VISUS/ KETAJAMAN PENGLIHATAN

§ Pemeriksaan dilakukan pada mata kanan dan mata kiri Secara bergantian.

§ Menggunakan Snellen Chart, yang dipasang pada jarak 6 m.

§ Hasil pemeriksaan visus ditulis secara terpisah untuk mata kanan (OD) dan mata kiri (OS), dinyatakan dengan pembilang/penyebut.

§ Pembilang menyatakan jarak antara kartu snellen dengan mata. Sedangkan penyebut menyatakan jarak dimana suatu huruf tertentu harus dapat dilihat oleh mata yang normal, Ex. Visus 5/5 artinya : pada jarak 5 m mata masih dapat melihat huruf yang seharusnya dapat dibaca pada jarak 5 m.

§ Visus mata emetrop = 616

§ Visus 6/60 = hanya bisa menghitung jari-jari dari jarak 6 m.

§ Visus 6/300 = hanya bisa melihat gerak jari-jari dari jarak 6 m.

§ Visus 6/~ = hanya bisa melihat gelap terang.

§ lisus 0 = mata buta/anopsia = tidak bisa melihat terang sama sekali.

Cara memeriksa :

Ø Siapkan kartu snellen,

Ø Atur kursi pada jarak 6 m dari snellen chart

Ø Atur Penerangan

Ø Anjurkan klien untuk menutup mata kiri dengan satu tangan untuk memeriksa mata kanan.

Ø Anjurkan klien untuk membaca mulai dari huruf yang besar ke yang kecil. Catat tulisan terakhir yang masih dapat dibaca oleh klien.

Ø Selanjutnya periksa mata kiri.

PENGKAJIAN TINGKAT MAHIR (FUNDUSKOPI)

§ Untuk mengkaji susunan retina dengan menggunakan alat optalmoskop.

§ Cara kerja :

v Atur posisi klien yaitu duduk.

v Jelaskan tindakan.

v Teteskan Tropisamide 1-2 tetes dengan tujuan untuk melebarkan pupil.

v Atur cahaya ruangan agak redup.

v Perawat duduk dihadapan klien.

v Beritahu klien untuk melihat secara tetap pada titik-titik tertentu dan tidak berkedip.

v Lepas kacamata.

v Pegang optalmoskop, atur lensa pada angka 0, nyalakan dan arahkan pada pupil mata dari jarak 30 cm kemudian temukan red reflex untuk melihat cahaya pancaran retina.

v Bila red reflex sudah ditemukan lalu dekatkan optalmoskop pelan-pelan kearah mata krien. Bila klien miopia maka atur kontrol kearah negatif (merah) dan bila klien hipermiopia atur kontrol kearah positif (hitam).

v Amati fundus secara sistematis diawali dengan mengamati pembuluh darah besar. catat bila ada kelainan. Amati warna makula, normalnya lebih terang dari pada retina. Amati diskus optikus, normalnya bentuk rnelingkar, warna merah muda agak kuning, batas terang dan tetap dan jumrah pigmen bervariasi.

v Bandingkan antara mata kanan dan kiri.

v setelah selesai pengkajian, teteskan teteskan mata klien dengan pilocarpine 2 % untuk menetralisir dilatasi- pupil mata.

c. Pengkajian Telinga

§ Telinga berfungsi sebagai alat pendengaran dan keseimbangan tubuh

§ Telinga terdiri dari tiga bagian yaitu :

1. Telinga luar, meliputi aurikel/pinna dan saluran pendengaran luar.

2. Telinga tengah (rongga timpani), terdapat komponen pendengaran yaitu maleolus, inkus dan stapes.

3. Tetinga dalam, terdiri dari labirin yang bertulang dan bermembran yang meliputi kokhlea, vestibulum dan saluran semisirkular.

§ Aspek yang dikaji :

o Lubang telinga : kaji kebersihannya, apakah terdapat serumen, bagaimana karakteristiknya.

o Inspeksi pinna : kaji ukuran, bentuk, warna, lesi atau massa.

o Palpasi pinna : bagaimana tekstur, ada tidak keluhan nyeri tekan.

o Palpasi tragus dan tulang mastoid : jika ada peradangan akan timbul nyeri tekan.

o Inspeksi membran timpani : ada kelainan atau tidak, normalnya bentuk utuh, memantulkan cahaya politzer pada penyinaran lampu senter.

o Kaji fungsi pendengaran dengan cara :

1. Gesekan jari tangan

2. Detak arloji

3. Test Rinne

Caranya :

a. Getarkan garputala.

b. Letakkan garputala pada tulang mastoid kiri klien.

c. Anjurkan klien untuk memberitahu sewaktu tidak merasakan getaran lagi.

d. Angkat garputala dan pegang di depan telirrga kiri klien dengan posisi garputala paralel terhadap lubang telinga luarklien.

e. Anjurkan klien untuk memberitahu apakah masih mendengarsuara getaran atau tidak. Normalnya suara getaran masih dapat di dengar karena konduksi udara lebih baik daripada konduksi tulang.

f. Periksa telinga kanan klien dengan cara yang sama.

g. Hasilnya positif atau negatif.

4. Test Weber

Caranya :

a. Getarkan garputala.

b. Letakkan garputala di tengah-tengah dahi klien atau diatas puncak kepaia klien.

c.Tanyakan kepada klien rnengenai sebelah mana telinga yang mendengar suara getaran lebih keras. Normalnya kedua telinga dapat mendengar secara seimbang, sehingga getaran dirasakan di tengah-tengah kepala.

d. Hasilnya lateralisasi ke kiri / ke kanan / tidak ada lateralisasi.

5. Test Schwabach

Caranya :

a. Getarkan garputala.

b. Letakkan garputala di depan telinga klien.

c. Anjurkan klien untuk member tahu jika sudah tidak mendengar suara getaran lagi.

d. Pindahkan garputala ke deparr telinga pemeriksa.

e. Jika pemeriksa masih mendengar suara berarti schwabach memendek.

f . Hasilnya memendek atau sama dengan pemeriksa.

d. Pengkajian hidung dan sinus-sinus

Cara mengkaji :

o Inspeksi kulit di sekitar hidung : warna, lesi, pembengkakan.

o Inspeksi septum hidung : letaknya simetris atau tidak.

o Sekresi hidung : catat karakeristiknya seperti kental/cair, warna putih jernih atau kehijau-hijauan, ada benda asing atau tidak.

o Ada atau tidak peraclangan membran mukosa hidung, terdapat polip atau tidak.

o Palpasi sinus - sinus :

1. Sinus frontalis

2. Sinus etrnoidalis ada / tidak nyeri tekan

3. Sinus maksilaris

e. Fengkajian mulut dan faring

· Aspek yang dikaji meliputi bibir, gigi, gusi, lidah, selaput lendir, pipi, palatum dan faring.

· Cara mengkaji :

Ø Inspeksi kebersihan mulut, ada/tidak bau mulut.

Ø Inspeksi bibir : warna kemerahan/merah muda/sianosis, ada/tidak kelainan bentuk bibir seperti labioschizis/labiopalatoschizis.

Ø Kaji gusi : ada/tidak gingivitis (radang gusi), periodontitis (radang jaringan penyangga gigi)

Ø Inspeksi lidah : bagaimana kebersihannya, lidah yang kotor akan ditemui pada keadaan sebagai berikut :

1. Hygiene mulut yang kurang

2. Demam thypoid

3. Klien koma.

Perhatikan sekitar tepi lidah apakah hiperemik atau tidak, selain itu kaji pergerakan lidah ke segala arah.

Ø Palpasi lidah dengan cara klien disuruh menjulurkan lidahnya kemudian pegang lidah dengan kassa sterir lalu palpasi ridah terutama bagian belakang dan bagian-bagiannya.

Ø Lakukan palpasi pada pipi untuk mengetahui ada/tidak tumor/pembengkakan, jika teraba pembesaran lalu identifikasi ukuran, konsistensi dan nyeri tekan.

Ø Inspeksi faring : ada/tidak peradangan,bagaimana warna, ada/tidak eksudat.

Ø Inspeksi tonsil : ada/tidak pembesaran ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :

1. T O = bila sudah dioperasi.

2. T 1 = ukuran yang normal ada.

3. T 2 = pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah.

4. T 3 - pembesaran mencapai garis tengah.

5. T 4 = pembesaran melewati garis tengah.

f. Pengkajian Leher

o Inspeksi : bentuk, warna kulit, pembengkakan/massa, ada/tidakjaringan parut,

o Inspeksi peningkatan tekanan vena jugularis.

o Inspeksi tiroid dengan cara klien dianjurkan untuk menelan kemudian amati gerakan kelenjar tiroid pada takik suprasternal. Normalnya tidak terlihat kecuali pada klien yang kurus.

o Palpasi kelenjar limfe.

o Palpasi thyroid dengan cara nreletakkan dua tangan pada area fossa suprasternal dengan posisi dari belakang klien, anjurkan klien untuk menelan, dalam keadaan normal tidak teraba. Jika teraba, kaji bagaimana bentuk, ukuran dan konsistensinya.

o Ada / tidak kaku kuduk.

o Kaji mobilitas leher. Gerakannya meliputi :

1. Antefleksi, normalnya 45°.

2. Dorsifleksi, normalnya 60°.

3. Rotasi ke kanan, normalnya 70°.

4. Rotasi ke kiri, norrnalnya 70°.

5. Lateral fleksi ke kiri, normalnya 40°.

6. Lateral fleksi ke kiri, normalnya 40°.

o Cara mengukur JVP (Jugurar Venous pressureflekanan VenaJugular).

a. Atur posisi klien tidur dengan satu bantal.

b. Miringkan kepala klien.

c. Bendung daerah supraclavicula agar vena jugular jelas terlihat.

d. Tekan ujung proksimal vena jugular sambir merepas bendungan supraclavikula.

e. ukur jarak vertikal permukaan atas kolom darah yang ditemukan terhadap bidang horisontal melalui angulus ludovici.

f. Misalnya jaraknya a cm.

g. Nilai JVP : 5-acm.

5+acm

h. Jika pengukuran dilakukan secara langsung disebut CVP (CentrarVenous Pressure), nilai normalnya 5 - 15 cm air

g. Fengkajian Thorak dan dada

§ Untuk memeriksa daerah thorax, perlu diingat kembali hal-hal sebagai berikut

a. Linea midsternalis, yaitu garis yang memanjang ke bawah ditengah sternum

b. Linea sternalis, yaitu garis memanjang ke bawah sejajar garis sternum

c. Linea midclavikularis, yaitu garis vertikal yang sejajar dengan garis midsternal dan memanjang ke bawah dari pertengahan tulang clavikula kanan dan kiri.

d. Linea axilaris anterior, yaitu garis yang memanjang ke bawah dari lipatan axilaris anterior.

e. Linea aksilaris posterior, yaitu garis yang memanjang ke bawah dari lipatan aksilaris posterior.

f. Linea midaksilaris, yaitu garis vertikal yang memanjang kebawah dimulai dari pertengahan antara garis aksilaris anterior dan posterior,

g. linea midspinalis, yaitu garis yang terletak di tengah-tengah punggung dan ditentukan oleh prosesus spinosus.

h. Linea midskapularis, yaitu garis vertikal yang terletak pada dinding dada sejajar dengan garis midspinaris dan memanjang melalui puncak scapula.

i. Daerah infraskapuraris, yaitu daerah dinding belakang dada yangterletak di bawah daerah scapula.

j. Daerah interskapularis, yaitu daerah dinding belakang dada yang terletak diantara dua scapula.

§ Aspek yang dikaji :

v Inspeksi bentuk dada : kesimetrisan, postur, ada/tidak kelainan tulang belakang seperti Kiposis, Lordosis atau Skoliosis, ada/tidak kelainan bentuk seperti :

ü Pigeon chest (bentuk dada yang ditandai dengan diameter transversal sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan).

ü Funnel chest (sternum menyempit ke dalam dan diameter antero-posterior yang mengecil).

ü Barel Chest (diameter antero-postero transversal mempunyai perbandingan

1:1)

v Inspeksi ada/tidak retraksi intercostal / suprasternal / pernafasan cuping hidung

v Kaji jenis pernafasan :

ü Pernafasan Kusmaul, yaitu pernafasan yang cepat dan dalam misalnya pada klien yang mengalami koma diabetikum.

ü Pernafasan Biot yaitu pernafasan yang ritme maupun amplitudonya tidak teratur, diselingi periode apnea, misalnya pada klien dengan kerusakan otak.

ü Pernafasan Cheyne Stokes, yaitu pernafasan dengan amplitudo yang mula-mula kecil, makin lama makin membesar kemudian mengecil lagi diselingi periode apnea,misalnya klien dengan gangguan syaraf otak.

v Palpasi dinding thorax dengan menggunakan seluruh telapak tangan dan jari kiri dan kanan.

v Pada saat palpasi tentukan ada/tidak keluhan nyeri tekan,kemudian raba dan rasakan getaran dinding dada sewaktu klien mengucapkan kata "tujuh puluh tujuh" atau disebut vocalfremitus (Tactil Vremitus). Caranya :

a. Letakkan telapak tangan pada bagian belakang dinding dada dekat apek paru-paru sambil klien mengucapkan kata ..”tujuhpuluh tujuh".

b. Ulangi langkah a dengan tangan bergerak ke bagian dasar paru-paru.

c. Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru.

d. Lakukan palpasi vokal vremitus pada dinding dada anterior.

v Pemeriksaan Vocal fremitus bertujuan untuk membandingkan bagian mana yang lebih bergetar atau kurang bergetar. Jika terdapat pemadatan jaringan paru (pneumonia, keganasan) akan terasa lebih bergetar, sedangkan pada pleural efusion dan Pneumotorak akan terasa kurang bergetar.

v Perkusi dinding thorax dilakukan dengan cara mengetuk dengan jari tengah tangan kanan pada jari tengah tangan kiri yang ditempelkan dengan erat di dinding dada di celah intercostal.

a. sonor adalah suara perkusi jaringan paru yang normal.

b. Redup adalah suara perkusi jaringan yang lebih padat

c. Pekak adalah suara perkusi jaringan yang padat seperti pada kasus adanya cairan di rongga pleura, perkusi daerah jantungdan perkusi daerah hepar.

d. Hipersonor/tympany adalah suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong.

v Auskultasi paru adalah mendengarkan suara pada dinding thorax dengan menggunakan stetoskop.

v Ada tiga suara yang didengar pada pemeriksaan auskultasi paru,yaitu :

1. Suara napas

a. Vesikuler

Suara nafas vesikuler terdengar di semua lapangan paru yang normal. Bersifat halus, nada rendah, inspirasi lebihpanjang dari ekspirasi.

b. Broncho vesikuler

Suara nafas ini terdengar di percabangan broncus dan trakea, sekitar sternum dan regio interscapular, nadanya sedang lebih kasar dibandingkan vesikuler, inspirasi sama panjang dengan ekspirasi.

c. Bronchial

Suara nafas ini terdengar di daerah trakea (leher). Bersifat kasar, nada tinggi, inspirasi rebih pendek dibandingkan dengan ekspirasi.

v Bila didapat suara broncho vesikuler atau bronchial dilapangan paru merupakan suatu kelainan.

v Bila tidak terdengar sama sekali hal ini disebabkan karena paru-paru dalam keadaan kollap/atelektasis atau pleural effusion yang banyak. Jumlah cairan pleura yang tidak banyak dapat menimbulkan suara vesikuler yang melemah.

2. Suara ucapen (Vocal Resonans)

Klien diminta mengucapkan "tujuh puluh tujuh,, berulang-ulang, kemudian pemeriksa mendengarkan dengan stetoskop secara sistematik di semua lapangan paru serta membandingkan antara kiri dan kanan.

a. Bronchophony : suara terdengar jelas ucapannya dan lebih keras dibandingkan daerah sisi lain. Umumnya hal ini disebabkan oleh adanya proses pemadatan atau konsolidasi paru.

b. Pectoriloquy : suara terdengar jauh dan tidak jelas (nggerenyem). Terdapat pada kasus pleural effusion atau atelektasis.

c. Egophony : suara bergema seperti seorang yang hidungnya tersumbat (bindeng) dan terasa dekat. Biasanya ditemukan pada pemadatan paru yang disertai caverne/berongga-rongga besar.

3. Suara tambahan

Pada pernafasan normal tidak dijumpai suara tambahan.suara tambahan menunjukkan adanya kelainan. Jenis suara tambahan yaitu :

a. Rales yaitu bunyi yang dihasilkan oleh eksudat lengket saat saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi.

Suara rales tidak hilang bila klien disuruh batuk. Rales seringkali ditemui pada peradangan jaringan paru (pnemonia- TBC).

b. Ronchi adalah bunyi yang tak terputus yang terjadi oleh adanya getaran dalam lumen saluran pernafasan akibat penyempitan, kelainan selaput lendir atau akibat adanya sekret kental atau lengket. Ronchi terjadi akibat terkumpulnya cairan mukus dalam trakea atau bronkus-bronkirs besar. Ciri khas ronchi adalah nada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun ekspirasi, ciri lain ronchi adalah akan hilaing bila klien disuruh batuk.

c. Wheezing adarah bunyi musikar terdengar.,ngiii....iik atau pendek ngiik, yang terdapat pada fase inspirasi dan atau ekspirasi, tetapi biasanya lebih jelas pada ekspirasi Wheezing terjadi karena ada eksudat lengket tertiup aliran udara dan bergetar nyaring.

d. Pleural Friction Rub yaitu suara bunyi yang terdengar kering, seperti suara gosokan amplas pada kayu. Suara ini terjadi karena peradangan pleura, terdengar sepanjang fase pernafasan (inspirasi sepenuhnya).

h. Pengkajian Jantung

Pengkajian jantung meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Cara mengkaji :

o Inspeksi ictus cordis, yaitu pada area intercostal kelima linea midclavikula kiri.

o Palpasi denyut ictus cordis

o Perkusi jantung untuk mengetahui batas-batas jantung : ada pembesaran / tidak. Batas-batas jantung sebagai berikut :

ü Batas atas : intercostal 2 - 3.

ü Batas kanan : linea sternalis kanan.

ü Batas kiri : intercostal 4, 5 dan 6 linea midclavikula kiri.

o Perkusi jantung dilakukan dengan cara meletakkan jari tengah tangan kiri sebagai plesimeter (landasan) pada dinding dada dan jari tengah tangan kanan yang mengetuk.

o Auskultasi area jantung untuk mendengarkan bunyi jantung.

o Bunyi jantung pertama (S1) timbul akibat penutupan katup Mitral dan Trikuspid sedangkan bunyi jantung kedua (S2) timbul akibat penutupan katup Aorta dan pulmonal.

o S1 terdengar lebih keras daripada S2 tetapi nada S1 lebih rendah sedangkan nada S2 tinggi.

o S1 didiskripsikan sebagai bunyi "lub"dan S2 sebagai "dub,,.Jarak kedua bunyi adalah kurang dari atau sama dengan satu detik

o Lima area untuk nrendengarkan bunyi jantung yaitu :

1. Katup Aorta à lntercostal 2 linea sternalis kanan à BJ IIA.

2. Katup Pulmonal à intercostal 2 linea sternalis kiri à BJ II P.

3. Katup Pulmonal à intercostal 3 linea sternalis kiri à BJ II P .

4. Katup Trikuspidalis à intercostal 4 linea sternalis kiri à BJ I T.

5. Katup Mitral à Intercostal 5 linea midclavikula kiri à BJ IM.

o Bunyi jantung tambahan (BJ III) dapat didengar di daerah Katup Mitral.

i. Pengkajian Payudara

a. Dalam melakukan pengkajian payudara, khususnya pada wanita harus memperhatikan aspek psikososial dan menjaga privacy klien.

b. Payudara terletak secara bilateral pada dinding anterior dada di intercostal kedua sampai keenam atau ketujuh, mengandung jaringan glandula lobulus, jaringan fibrosa dan jaringan adiposa.

c. Pada saat mengkaji payudara, perawat juga harus mengkaji riwayat kesehatan keluarga klien, misalnya adanya anggota keluarga yang menderita kanker payudara, apakah klien mempunyai anak, dan lain-lain. Karena biasanya kanker payudara lebih banyak terjadi pada wanita dengan usia diatas 50 tahun atau pada wanita yang pada usia 30 tahun belum rnempunyai anak.

d. Cara mengkaji :

Ø Inspeksi mengenai ukuran, bentuk, kesimetrisan payudara.

Ø Inspeksi area kulit di sekitar payudara mengenai warna, lesi, vaskularisasi dan edema serta warna areola (pada wanita hamil umumnya tampak lebih gelap).

Ø Inspeksi puting susu : ada/tidak ulkus, pembengkakan

Ø Palpasi puting susu : ada/tidak sekresi, catat jumlah, warna dan ada/tidak keluhan nyeri tekan.

Ø Palpasi setiap payudara dengan teknis bimanual dengan cara gerakan memutar terhadap dinding dada dari tepi menuju areola dan memutar searah jarum jam.

Ø Lakukan untuk kedua payudara secara bergantian.

j. Pengkajian Abdomen

a. Dalam melakukan pengkajian pada abdomen, perawat harus memahami struktur anatomi perut yang meliputi batas-batas/bagianperut.

b. Pembagian batas-batas perut diilustrasikan dengan empat kuadran atau sembilan regio.

c. Cara mengkaji :

Ø Inspeksi bentuk abdomen : datar/membuncit/menonjol.

Ø Inspeksi kesimetrisan letak abdomen.

Ø Inspeksi kulit di sekitar abdomen mengenai lesi, jaringan parut, bekas luka dan lain-lian.

Ø Auskultasi bunyi bising usus pada semua kuadran, normalnya 5 - 35 x permenit.

Ø Perkusi abdomen untuk mendengarkan/mendeteksi adanya gas,cairan atau massa dalam rongga perut. Bunyi perkusi normal pada abdomen yang normal adalah timpani. Jika terjadi pembesaran hati/limpa maka bunyi perkusi menjadi redup, sedangkan jika terdapat massa/cairan maka berbunyi perkusi menjadi pekak.

Ø Perkusi pada pinggang (ginjal) yaitu pada daerah dinding abdomen belakang pada CostoVertebraAngel (CVA). Jika ada keluhan nyeri ketuk maka kemungkinan terdapat infeksi saruran kemih.

Ø Palpasi pada daerah abdomen dapat dilakukan dengan palpasi ringan (perawat meletakkan telapak tangan pada perut pasien dengan jari-jari paralel terhadap perut kemudian menekan dengan kedalaman 1 cm) dan palpasi dalam (dengan kedalaman palpasi 4-5cm).

Ø Yang harus dicatat pada saat palpasi adalah ukuran, lokasi, mobilitas, kontur, konsistensi dan nyeri tekan serta ada/tidak distensi kandung kemih.

Ø Palpasi hepar dengan cara nreletakkan tangan kanan pada batas bawah tulang rusuk sisi kanan, kemudian bergerak mengikuti irama nafas klien, pada saat klien inhalasi, rasakan batas hepar, ada pcmbesaran/tidak.

Ø Palpasi lien dengan cara bimanual yaitu tangan kiri perawat menyangga bagian bawah tulang rusuk kiri klien kemudian tangan kanan perawat melakukan palpasi pada area tersebut.

Ø Palpasi ginjal dengan cara meletakkan tangan kiri di bawah panggul dan elevasikan ginjal ke arah anterior kemudian tangan kanan perawat diletakkan pada dinding perut anterior pada garis midklavikula pada tepi bawah batas kosta, lalu tekankan tangan kanan secara langsung sementara klien menarik nafas panjang, kemudian rasakan ada pembesaran atau tidak. pada orang dewasa yang normal, ginjal tidak teraba tetapi pada orang yang sangat kurus, bagian bawah ginjal dapat dirasakan.

k. Pengkajian kelenjar inguinal, genetalia dan anus

a. Kelenjar Limfe inguinal

Ø Inspeksi daerah inguinal ada/tidak pembesaran.

Ø Palpasi daerah inguinal : teraba pembesaran/tidak, terdapat nyeri tekan/tidak.

b. Genetalia

1) Pria

ü Inspeksi rambut pubis, catat penyebaran dan petumbuhan rambut pubis.

ü Inspeksi kulit pada penis : ada/tidak infeksi/jamur/kutu.

ü Inspeksi scrotum : ada/tidak kemerah-merahan, bengkak, ulkus, eksoriasi atau nodula.

ü inspeksi lubang uretra, normalnya terletak di tengah gland penis. Ada/tidak sekresi pada mulut uretra, pada klien GO terdapat sekresi berupa nanah.

ü Inspeksi tanda-tanda keganasan pada penis.

ü Palpasi penis untuk mengetahui adanya nyeri tekan, nodul dan adanya cairan yang keluar.

ü Palpasi scrotum dan testis dengan cara menggunakan ibu jari dan tiga jari yang pertama, bandingkan antara yang kanan, dan kiri.

2) Wanita

ü Inspeksi rambut pubis, catat distribusi dan pertumbuhannya.

ü Inspeksi kulit sekitar pubis, kaji adanya lesi, eritema, eksoriasi.

ü Inspeksi vulva, ada/tidak benjolan, prolaps uteri.

ü Inspeksi sekret vagina, cata karakteristiknya mengenai warna dan jumlah.

ü Inspeksi labia mayora, labia minora, klitorus dan meatus uretra, ada tidak pembengkakan, ulkus, sekresi cairan dan lain-lain.

c. Anus

ü Pada pengkajian daerah anus, atur posisi klien sim atau knee chest.

ü Inspeksi anus : ada/tidak hemorrhoid, lesi atau kemerah-merahan, tanda-tanda keganasan.

ü Gunakan sarung tangan dan beri jelly pada jari telunjuk kemudian masukkan perlahan-lahan ke daram anus dan rektum, palpasi untuk mengetahui adanya nodul, massa serta nyeri tekan.

l. Pengkajian ekstremitas

Ø Kaji ada/tidak edema

Ø Kaji pergerakan klien pada semua persendian/Range Of Motion (ROM), meliputi gerakan:

a)Fleksi

b) Ekstensi

c)Rotasi

d) Adduksi

e)Abduksi

f) Lateral fleksi

Ø Kaji kekuatan otot dengan menggunakan skala 0 - 5, yaitu :

a. Nilai 0, jika tidak ada respon/paralisis total.

b. Nilai 1, jika tidak ada gerakan tetapi terlihat adanya kontraksi otot.

c. Nilai 2, jika marnpu rnenahan gaya gravitasi tetapi dengansentuhan jatuh.

d. Nilai 3, jika mampu menahan tegak tetapi tidak mampu melawan dorongan pemeriksa.

e. Nilai 4, jika gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan.

f. Nilai 5, jika gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh (kekuatan utuh).

Ø Kaji refleks, meliputi :

a. Refleks Biceps

ü Bila posisi klien duduk, lengan bawah pronasi rileks diatas paha.

ü Bila posisi klien tidur terlentang, lengan ditaruh diatas bantal, lengan bawah dan tangan diatas abdomen.

ü Taruh ibu jari pemeriksa diatas tendon biseps.

ü Ketukkan hammer diatas ibu jari.

ü Respon normal berupa fleksi dari siku dan tampak kantraksi otot biseps.

b. Refleks Triceps

ü Bila posisi klien duduk, lengan bawah pronasi rileks diatas paha.

ü Bila posisi klien tidur terlentang, lengan ditaruh diatas bantal, lengan bawah dan tangan diatas abdomen.

ü Ketukkan hammer kira-kira 5 cm diatas siku.

ü Respon normal berupa ekstensi dari siku dan tampak kontraksi otot triseps.

c. Refleks patella

ü Bila posisi klien duduk, kaki tergantung relaks di di tepi tempat tidur, tangan pemeriksa berada diatas lutut.

ü Bila posisi klien tidur terlentang, maka tangan atau lengan bawah pemeriksa berada ditaruh di bawah lutut klien, klien dalam keadaan fleksi sendi lutut kira-kira 20 derajat dan tumit klien harus tetap berada di atas tempat tidur.

ü Ketukkan pada tendon muskulus kuadrisep femoris, di bawah patella.

ü Respon normal berupa gerakan ekstensi dari tungkai bawah disertai dengan kontraksi otot kuadriseps.

d. Refleks babinski

ü Posisi klien berbaring dan relaksasi dengan tungkai diluruskan.

ü Goresan harus dilakukan secara perlahan, jangan sampai menimbulkan rasa nyeri.

ü Pemeriksa memegang pergelangan kaki supaya kaki tetap pada tempatnya.

ü Telapak kaki digores dengan benda berujung agar tajam dari arah tumit menyusur bagian lateral menuju pangkal ibu jari.

ü Respon refleks berupa dorsofleksi dari ibu jari dan biasanya disertai dengan pemekaran dari jari-jari lainnya dan disebut tanda babinski positif.